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大同县2014年新型农村合作医疗实施方案

来源:大同县合医办 | 作者: | 发布日期:2014-01-13 10:21 

 

新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,是保障农民健康,缓解因病致贫、因病返贫问题的有效途径。我县坚持以科学发展观统领合作医疗工作全局,把这项工作与着力解决群众“看病难、看病贵”问题结合起来,积极探索,完善制度,科学管理,扎实地推进了新型农村合作医疗健康运行,不少参合农民得到了实惠,个别家庭经济困难的大病参合患者在这项制度的帮助下, 得到了及时有效的救治,农民因病致贫、因病返贫问题得到了有效缓解。为了切实落实好党的十八届三中全会精神,做好2014年度新型农村合作医疗工作,根据上级有关部门政策要求,结合我县实际,特制定本年度实施方案。
一、工作目标
根据国家和省市有关部门关于开展新型农村合作医疗工作的政策要求,因地制宜,精心运作,稳妥推进新型农村合作医疗制度的有序运行,进一步增强农民抵抗疾病风险的能力,使农民因病致贫、因病返贫这一突出问题得到有效缓解,从整体上提高农民的健康水平和生活质量。
二、组织领导
1、县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称管委会)负责组织、协调、管理和指导工作。认真贯彻执行上级关于开展新农合工作的有关政策,以对人民高度负责的态度,加强对新农合工作的领导。县新型农村合作医疗监督委员会定期监督检查新农合基金的使用和管理,确保新农合资金运作公开、公平、公正。
2、管委会下设新型农村合作医疗管理中心(以下简称合医中心)。合医中心按照有关要求,具体负责办理参合农民患者医疗费用的审核结算等工作,并加强对各定点医疗机构的监管,确保规范、健康、有序运行。
3、各乡镇党委、政府要高度重视,全力支持,纳入年度目标管理。积极引导农民主动积极地参加到新农合当中,帮助农民抵御个人或家庭难以承担的大病风险。
三、筹资机制
2014年,我县新型农村合作医疗筹资标准为人均350元,其中:中央财政每人年补助188元,省、市、县三级财政每人年补助分别为46元、23元、23元,农民个人缴费每人年70元。农民个人缴费工作由乡政府负责组织实施,乡镇卫生院配合。农民个人缴费原则上以户为单位,确保应参尽参。对于五保户、优抚对象的个人筹资部分,由民政部门从医疗救助基金中给予解决。对于普通农民,鼓励集体经济给予扶持。欢迎社会各界及有爱心的企业家帮助经济困难的农民筹措资金。
四、运作机制                                 
(一)、资金管理
1、县管委会按程序建立健全预、决算制度。
2、县合医中心要严格执行预、决算制度,按照规章制度及时办理农民医疗费用的补偿。
3、县财政在县农业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户,将中央、省、市、县补助款及个人缴费划到基金专户,实行专户管理,封闭运行,并要加强对资金使用的监督管理。
4、农民个人缴费部分由乡镇政府统一存入乡镇财政所专用帐户,并于本年12月底前汇入县基金专用帐户。
(二)、基金分配
当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金、利息和历年累计结余基金。历年累计结余基金自动划转为新一年度基金,原则上按分配类别使用。当年筹集基金(包括利息)分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。具体分配如下:
1、门诊统筹基金:门诊统筹基金每人70元,主要用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出。门诊统筹基金结余可用于特定人群体检或者结转下年使用。如年终住院统筹基金存在透支风险,门诊统筹基金结余要优先转入住院统筹基金。
2、住院统筹基金:住院统筹基金每人273元,主要用于支付参合农民住院医药费用补偿和正常产住院分娩定额补助等。
3、风险基金:根据“达到当年筹资总额10%后不再提取风险基金”的规定,今年分配13万元,属专项储备资金,主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转困难等。
4、2014年度,若各级政府增加补助款,则分配风险基金10%,门诊统筹基金20%,住院统筹基金70%。
 (三)、就医原则和程序 
 1、就医原则
(1)凡参加新型农村合作医疗的农民因病就医,原则上应到省、市、县卫生行政部门确定的定点医疗机构治疗。
(2)在户籍所在地参加新型农村合作医疗的农民持合医证和身份证可到本县范围内任何一个县、乡、村定点医疗机构治疗。
 2、就医程序
参合患者就医要认真贯彻执行上级关于逐级就诊,合理分级诊疗的规定。具体为:
(1)参合患者就诊时,首先到村卫生室、乡镇卫生院就诊,也可直接到县医院、县中医院就诊。
(2)所有参合患者需住院治疗的,必须在住院之日后七天内到村委会开报告单。
(3)参合患者需住院治疗时,首先到乡镇卫生院,也可直接到县医院、县中医医院(以下简称县级医院)住院治疗。县级医院因条件所限完不成治疗任务的,由县医院及时出具转诊证明,转至市级定点医院治疗。凡患者未到县医院诊治,县医院不得出具转诊证明。
(4)急危重伤(含所有首次意外伤害)病、传染病、精神病,不需办理转诊手续,可直接到各级定点医疗机构就诊、住院治疗。
(5)市级定点医院无诊疗能力的患者,由市级医院出具诊断证明,赴省内或省外医院就诊。
(6)因同一种疾病,再次或多次在市级定点医疗机构住院治疗的,不需要县医院出具转诊证明;再次或多次在省级及省外住院治疗的,不需要市级医院出具诊断证明。
 (四)、基金使用
 1、门诊统筹基金补偿
(1)普通门诊统筹基金补偿:严格按照《大同县2014年新型农村合作医疗普通门诊统筹实施方案》的有关规定执行。
(2)慢性病门诊统筹基金补偿:将常见慢性病分为Ⅰ、Ⅱ两类纳入门诊统筹基金补偿范围。其中:
Ⅰ类慢性病病种包括:慢性心功能衰竭、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肾病综合症、终末期肾病、肾功能不全、系统性红斑狼疮、特发性紫癜、慢性再生障碍性贫血、重症精神病、癫痫病、银屑病、白癜风、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、帕金森氏病共16种,补偿比例为60%,不设起付线,全年累计补偿封顶线为10000元,凭合医证、疾病依据、各级定点医疗机构发票(含清单)、患者和签字人身份证复印件、县农行卡复印件到县合医中心办理补偿。
Ⅱ类慢性病病种包括:高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、脑血管后遗症致神经功能损伤、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽、类风湿性关节炎、活动性结核病、布病、膝关节骨性关节炎共15种,按实际门诊药费进行补偿,补偿比例为55%,全年累计补偿封顶线为2000元,凭合医证、慢病卡、患者或签字人身份证到县乡定点医疗机构即时直接办理补偿。
对慢性病补偿各乡镇卫生院要严格的登记、审核、鉴定确认,填写《慢性病大额门诊申请审批表》,机打发放《慢性病门诊就诊卡》。乡镇卫生院可直补的慢性病病种,要优先补偿。一次性取药量不得超过1个月的用量,不得滥用辅助药物,严禁使用与《慢性病门诊就诊卡》上病种无关的药品。
2、住院统筹基金补偿:省内各级定点医疗机构挂网,实行同级互认,以医疗机构评审级别制定补偿方案,具体如下:

医疗机构级别
一级甲等及以下
三级乙等及以下
三级甲等
市级未评审等级的定点机构
县级未评审等级的定点机构
区域
县内乡镇卫生院
县内
县外
省内
省外
市内
县内
起付线
100
250
500
800
800
500
250
补偿比例
90%
80%
65%
55%
50%
65%
80%

 3、起付线设置:各级定点医疗机构均要按以上方案设置起付线。2000年1月1日以后出生的儿童和1949年12月31日以前出生的老年人住院补偿比照同级医疗机构减半扣除起付线;肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院的,只扣除一次起付线。
 4、封顶线设置:每人每年获得住院补偿的封顶线为15万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计当年封顶线计算基数。
 5、住院分娩补偿:参合孕妇正常产住院分娩,每人次定额补助500元。对剖腹产住院分娩按住院补偿标准执行。将新生儿疾病筛查和听力筛查纳入新农合补偿范围。属住院正常分娩的,定额补助后,筛查费用另按住院补偿标准计入母亲住院费用中补偿;属剖腹产的,筛查费用纳入母亲住院费用,按住院补偿标准执行。
 6、扩大住院补偿范围:将非刑事责任方参合农民意外伤害和交通事故发生的住院费用列入补偿范围,但1954年12月31日之后和1996年1月1日之前出生的首次外伤患者补偿比例降低10%;将上年度11月1日以后出生的新生儿、婴儿视为错过本年度缴费期,可随参合母亲或父亲执行补偿起付线和补偿比例,与母亲或父亲合计一个封顶线。对于新生儿、婴儿单独计费的住院费用,起付线执行降低50%的规定,但需提供出生医学证明或户口本;继续将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析、白血病、器官移植术后抗排异、血友病在定点医疗机构的门诊医药费用,纳入住院统筹基金支付范围,参照同级住院补偿标准执行,每半年累计一次起付线到县合医中心进行结报,补偿材料同Ⅰ类慢性病。此五类病种不再享受慢性病补偿规定。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,首先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗项目按照新农合规定给予补偿,合计补偿数不得超过其实际住院费用。
 7、重大疾病保障范围:实施儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等22类重大疾病保障工作,省、市、县定点医疗机构统一限额付费标准,实行单病种最高限额付费,不设起付线,按实际发生医药费用的70%补偿(见附件2),且只享受一次70%的补偿政策。血友病、慢性粒细胞白血病按每次实际发生医药费用补偿70%,累计不超过病种最高年限额付费标准。但不在定点医院治疗、不采取本方案规定的治疗方法(见附件2)或再次住院发生的医药费用,均不列入提高重大疾病医疗保障水平范围,按补偿方案进行补偿。
重大疾病患者应在县、市定点医疗机构住院治疗,如转诊山西省级定点医院,需到县合医中心提出申请,填写《山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表》(见附件1)。
 8、将残疾人康复项目纳入住院补偿基金:根据国家卫计委要求,将规定的9项残疾人康复项目纳入新农合保障范围,具体项目和限定支付范围等要按照原卫生部《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发[2010]80号)文件要求执行,补偿标准参照同级住院标准执行。
 9、补偿范围:严格执行《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》,按诊疗项目和医疗服务设施范围目录进行补偿。对支付部分费用的诊疗项目,单次(项)特殊治疗性的材料费用,国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。对一次性医用材料纳入补偿范围。
 10、建立省辖范围内定点医疗机构互认制度:省辖县外住院补偿按同级补偿标准进行补偿。
 11、未按规定转诊、报告的住院补偿比例降低10%;未按规定转诊、报告的正常产住院分娩的,每人次定额补助减少200元。
 12、在大同市非定点医院住院的,原则上不予补偿,特殊情况补偿比例降低20%。
 13、长期外出人员的补偿:长期外出务工、求学、居住人员的发生疾病,原则上需到居住地新农合定点医疗机构就诊,并于出院后将相关材料递交县合医中心,按同级别医疗机构比例补偿,但要出具村委会证明并由乡镇卫生院加注调查意见。
 14、补偿方式:
(1)在我县乡镇卫生院住院的,凭合作医疗证、患者身份证、代办人身份证、山西省医疗单位住院医药费统一收据、住院费用清单,由乡镇卫生院直接审核补偿。
(2)在我县县级医院治疗的,凭合作医疗证、患者身份证(1996年1月1日之前出生的无身份证者到派出所开户籍证明,1996年1月1日之后出生的提供户口复印件加贴照片或出生证)、代办人身份证、山西省医疗单位住院医药费统一收据、住院费用清单、住院病历复印件、患者自费药品知情同意书、患者身份审核证明、参合所在地村委会的报告单,由县级定点医疗机构直接审核补偿。
(3)在市级定点医院住院的,凭合作医疗证、患者身份证(1996年1月1日之前出生的无身份证者到派出所开户籍证明,1996年1月1日之后出生的提供户口复印件加贴照片或出生证)、代办人身份证、山西省医疗单位住院医药费统一收据、住院病历复印件、住院费用清单、患者自费药品知情同意书、患者身份审核证明、参合所在地村委会的报告单和县医院出具的转诊单(无转诊单者补偿比例降低10%)由市级定点医疗机构直接审核补偿。
(4)在市级以上医院住院的,凭合作医疗证、患者身份证(1996年1月1日之前出生的无身份证者到派出所开户籍证明,1996年1月1日之后出生的提供户口复印件加贴照片或出生证)、代办人身份证、医疗单位住院医药费统一收据、住院病历复印件、住院费用清单、参合所在地村委会的报告单、卫生院出具的大同县参合患者住市级以上医院调查表、市级定点医院诊断证明(无市级定点医院诊断证明者补偿比例降低10%)、县农行卡复印件由县合医中心审核补偿。
(5)住院分娩者需提供《出生医学证明》复印件。
合医中心核准支付的费用后,送财政局审核批准,然后由财政支付中心开具支付凭证,从农行支出账户支付定点医疗机构或参合患者(家属)办理的县农行卡。
15、深入推进支付方式改革:切实做好门诊统筹总额预付工作,积极推进按病种付费等多种形式的住院支付方式改革,扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面。
16、统一跨年度补偿标准:参合农民在定点医疗机构跨年度连续住院的补偿,实际补偿金额X等于日均可报费用Wa乘以上年度住院天数Ta再乘以上年度补偿比例Qa与日均可报费用Wa乘以本年度住院天数Tb再乘以本年度补偿比例Qb之和,具体计算公式为:X=Wa×Ta×Qa+Wa×Tb×Qb(其中日均可报费用Wa等于可报费用减起付线后除以住院总天数)。两年未连续参合的,要按日均费用标准扣除未参合年实际住院天数的费用,进行补偿计算。对连续参合的补偿计算,跨年度日为次年度方案执行起始日。
17、各级定点医疗机构在为患者结算后,要为其提供住院补偿结算单原件或复印件并加盖公章,以方便患者到民政等部门报销之用。
18、各级定点医疗机构要严格急危重伤病判别标准,若将非急危重伤病患者按急危重伤病补偿,则按未转诊的扣减补偿款。
19、各级定点医疗机构要大力学习宣传新农合政策,患者就诊、住院时,要及时、准确一次性告知就诊注意事项、补偿所需资料。
20、规范省级定点医院部分诊疗项目补偿政策。在省级定点医疗机构住院的按山西省统一规定补偿。
21、增设政策范围外住院费用比例。
政策范围外住院费用比例=住院医药费用中不予补偿部分/住院医药费用
分级核定各级定点医疗机构住院政策范围外费用比例考核标准(不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用)。原则上省内各级定点医疗机构住院政策范围外费用比例不高于15%,高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担。
 五、保证措施
1、新型农村合作医疗制度是一项重要惠农工程,各级、各部门必须引起高度重视,切实加强组织领导。县卫生局要认真履行监管职责,要注重调查研究,及时发现存在的问题,提供应对措施及依据,为县委、政府当好参谋;要加强定点医疗机构服务监管,控制医疗费用的不合理增长,加大对违法违规行为的惩处力度。新型农村合作医疗管理中心要认真履行好所承担的职责,要建立健全严格的资金管理和使用制度,健全新农合基金使用内部控制机制,严格执行新农合基金财务会计制度,继续加强管理经办人员队伍建设,定期开展政策和业务培训,提高经办服务水平,为参合农民提供高效便捷的服务,确保基金安全和完整、合理支付;要加大对各级定点医疗机构垫付补偿资金的审核力度,严查假住院、虚开住院发票、不合理检查、开大处方、加大次均住院费用等行为,对不符合规定的医疗费用,坚决不予支付;要经常深入定点医疗机构进行工作检查,对于管理松弛,造成一定浪费的医疗单位,视情节轻重给予相应处理。
2、新农合监督办、审计、财政、监察等部门要加强基金监督管理,规范监管措施,健全监管机制,杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为;定期或不定期对新农合基金的使用和结算等情况进行监督检查,发现问题及时纠正,确保专项资金真正用到参合患者身上,使农民真正受益。县人大、政协应对新农合工作给予重视和支持,多方听取群众意见,认真深入实地调研,加大对该项工作的督查力度,确保惠民政策落到实处。
3、县乡定点医疗机构必须按月将医疗费用支出情况以表报形式上报县新型农村合作医疗管理中心,要按月公示新农合门诊住院补偿情况。
各级定点医疗机构因违反新型农村合作医疗制度的相关规定而产生的费用,不予补偿,因此而减免的费用由定点医疗机构承担。对于发现违规用药违规检查的,视情节轻重要责令其限期整改,拒不整改的可取消其定点资格。
4、要进一步完善公示制度,进一步完善监督举报制度,建立信访内容核查、反馈机制,充分发挥社会和舆论的监督作用。要定期向社会公布补偿情况,保证参合农民参与、知情和监督的权利。
5、健全和完善三级卫生服务网络,有效发挥卫生网络功能,大力宣传新农合政策,引导农民合理分级诊疗,不断提高医疗服务质量,为参加新型农村合作医疗的农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务。县级医疗卫生机构应进一步加强对乡村医务人员的指导和培训,使卫生下乡制度化,并做不定期巡诊。卫生监督部门要加强对医疗卫生市场的整顿与规范,对乡村医疗机构诊疗操作规程、合理用药和一次性医疗用品、医疗器械消毒进行监督检查,进一步规范农村卫生服务行为,给农民就医提供安全保障。妇幼、疾控两部门对乡村卫生技术人员应有目的、有针对性地通过各种形式传、帮、带,提高基层卫生技术人员的技术水平和处理农村重大疫情及突发公共卫生事件的应急能力。乡镇卫生院要加大对村卫生室的监督、管理。村卫生室的卫生技术人员要加强业务知识和技能的培训、学习,做好门诊统筹及其他新农合工作,为农民提供常见病的诊治。
6、取信于民,加大宣传力度。充分利用广播、电视、报纸、板报等多种形式加以宣传。用生动的事例教育人,用实在的回报感化人,用真诚的服务鼓舞人,进一步引导农民积极参加到新型农村合作医疗中。
7、维护参合农民享有的权利和义务:参合农民享有以下权利:享受新型农村合作医疗制度规定的基本医疗、预防保健、健康检查、健康教育等服务;按规定报销一定比例的医药费;对合作医疗的管理和服务提出批评与建议;了解、监督合作医疗资金的使用和管理情况。参合农民履行以下义务:遵守和维护《大同县新型农村合作医疗实施方案》和有关规定;按时缴纳合作医疗资金;积极配合医疗卫生单位做好各项预防保健工作;对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
六、本实施方案从2014年1月1日起实施。在实施过程中,如遇上级有关部门出台新的政策措施,则按新的政策措施执行,本方案规定中与之不相符的条款自行终止。

信息编发:政府信息网络中心 | 责任编辑:赵俊林 | 浏览统计: