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大同县2014年新型农村合作医疗普通门诊统筹实施方案

来源:大同县合医办 | 作者: | 发布日期:2014-01-13 10:24 

 

为进一步巩固和完善我县新型农村合作医疗制度,减轻农民医疗负担,充分发挥乡村两级医疗卫生机构提供基本医疗服务的功能,增强农民互助共济意识,保障农民合理、适时就医,提高新农合基金使用率和参合农民受益水平,根据上级有关部门要求,结合我县实际,积极稳妥开展普通门诊统筹工作,特制定本实施方案。
一、基本原则
(一)普惠为主,保障适度。通过普通门诊统筹,保障门诊基本医疗,满足参合农民常见病、多发病的诊治需要,对农民患病就诊的门诊费用实行按比例补偿,引导农民病后及时就医,进一步扩大新农合的受益面。普通门诊统筹的补偿水平应当与年度安排的普通门诊统筹基金总额相适应,做到以收定支,保障适度,收支平衡。
(二)总额预付,统一管理。普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进,扩大门诊受益面。门诊统筹基金(含慢性病门诊统筹基金)实行总额预付,并按乡镇划分门诊统筹基金预付指标,由县合医中心统一监管,控制基金风险。通过总额预付工作的开展,促使基层医疗机构从注重治疗向注重预防转变,从根本上降低医疗费用,减轻农村负担,保障基金平稳运行。
(三)合理定点,方便群众。以卫生院和开展乡村一体化管理且具备条件的村卫生室门诊服务为主体,确定普通门诊统筹的定点医疗机构,方便群众就医。
(四)程序简便,监管有效。普通门诊统筹补偿实行“即付即补”,补偿申报程序要在满足有效监管的前提下力求简洁、方便群众兑付。
二、基金分配
门诊统筹基金每人分配70元。
三、基金管理
门诊统筹基金实行以乡镇为单位实行总额预付管理,由县合医管理中心按各卫生院服务的参合人数进行全年预算分配,在月均分配基数限额的前提下,预付按月拨款月底据实核销补偿,对于超出预付月份配限额的部分当月不予拨付,年终统一结算;当月预付分配结余部分,可结转到下月分配数使用;全年门诊补偿超出总额预付分配限额的费用由卫生院自行负担,全年总额预付分配结余部分可结转到本卫生院下年度分配数使用,或者对本卫生院所辖村参照并结合国家基本公共卫生服务项目进行针对性的健康体检。
2013年门诊统筹预算限额分配基数计算公式为:
各卫生院总额预付限额基数=本年卫生院所辖参合人数×70元
四、补偿范围
1、普通门诊补偿的范围包括一般诊疗费、治疗费、检查费、材料费和规定目录之内的药品费,超出规定范围的检查和药品费用不得补偿。具体范围如下:
治疗费:肌肉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、洗胃、针灸;
检查费:B超、心电图、X线、化验等常规检查费(限于乡镇卫生院);
材料费:一次性输液器、注射器;
药品费:市、县中医院补偿仅限中草药费。
乡镇卫生院和实行乡村一体化管理的村卫生室用药目录为国家基本药物目录加省补基本药物目录。
2、普通门诊补偿只限于参合农民在我县的乡、村定点医疗机构和市、县中医院普通门诊费用补偿。
3、参合患者当天门诊治疗期间,不享受第二次普通门诊补偿。
五、补偿标准
1、补偿比例:普通门诊补偿比例统一规定为60%,以元为单位,四舍五入,取整结算。
2、补偿额度:不设起付线,全年人均累计封顶补偿为300元。
六、补偿办法
1、直接补偿:普通门诊统筹补偿一般实行即付即补,参合农民凭《合作医疗证》到普通门诊定点医疗机构就诊,其普通门诊费用由定点医疗机构按补偿比例即时垫付补偿,并在《合作医疗证》登记本次普通门诊费用和补偿金额。定点医疗机构在办理参合农民门诊统筹补偿兑付时,应当查验就诊者《合作医疗证》和补偿申报人身份证、当次的门诊处方、各项门诊辅助检查申请(报告)单以及收费收据等,准确核算门诊总费用、可报费用和实际补偿费用金额,通过电脑结算的,补偿申报人在门诊处方和门诊补偿结算单上签名。通过手工结算的,补偿申报人在门诊处方和《新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿登记表》上签名。
2、定期结算:定点医疗机构每月定期与县合医管理中心结算,补偿审核程序与大病补偿程序相同。须附门诊处方和普通门诊收费收据作为定期结算凭证,同时须提交填写或打印清楚的《新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿登记表》、汇总表。村级定点医疗机构由所在乡镇卫生院办理结算手续,结算资料初审合格的,由卫生院集中报县合医中心复核、结算,并按复核结算结果与村级定点医疗机构结算费用。
3、补偿管理:各定点医疗机构要建立普通门诊医疗补偿台账,实行计算机管理,严格审核合作医疗普通门诊医疗费用补偿情况,做到普通门诊医疗费补偿登记表、合作医疗证、门诊处方、普通门诊补偿台账“四相符”,确保普通门诊补偿准确真实。
4、跨乡结算:参合农民在本县区范围内可跨乡镇门诊就诊,由接诊乡镇定点医疗机构按门诊统筹补偿统一规定给予减免,接诊乡镇将外乡镇人员当月减免费用分乡镇登记上报县合医管理中心,由县合医管理中心按当月全县次均门诊补偿费用标准,从参合农民户籍所在乡镇的当月付费总额中转拨给接诊乡镇,并对各乡镇门诊总额付费限额进行相应增减。具体转拨费用计算公式为:
门诊补偿每人次转拨费用=全县当月可用门诊补偿资金÷全县当月门诊就诊人次
七、保障服务
1、定点确定
县卫生局和县合医中心负责新农合普通门诊统筹医疗机构的定点工作。为便于规范和管理,目前主要在卫生院和合格村卫生室以及市、县中医院范围内确定。
乡级以上医院的普通门诊统筹定点,可按照山西省《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》(晋卫〔2008〕54号)执行。村卫生室申请新农合普通门诊统筹定点医疗机构的应当符合以下条件:
(一)具有《医疗机构执业许可证》;
(二)临床从业人员具有执业医师或执业助理医师资格并执业注册,或者是已注册乡村医生;护理人员应当为已注册护士;
(三)有相对固定的医疗场所;
(四)看病、收费有登记,门诊诊疗信息记录规范;
新农合普通门诊统筹定点医疗机构应当与县级经办机构签署《新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构服务承诺书》,规定相应的权利、责任和义务,落实优化服务和控制费用的措施。    
2、服务原则
定点医疗机构在接诊合作医疗普通门诊患者时,必须坚持“先验证、后补偿”的原则;医务人员必须坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则,引导农民合理就医,但不得推诿病人。严禁开“大处方”,做“套餐式”检查,抗生素联合使用不得超过两个品种,原则上村级定点医疗机构单处方药品限价不高于30元,乡级定点医疗机构和市、县中医院单处方药品限价不高于45元
3、转诊规定
乡村两级普通门诊定点医疗机构接诊参合患者,经门诊治疗五天效果不明显者,应转上级医院治疗,否则经办机构不予结算垫付补偿费用。
4、其它规定
    按乡镇划分普通门诊统筹基金年度总额预付指标,各乡镇不得再将指标预付分解到村。非疾病流行等因素突破控制指标的,由该乡镇有关的定点医疗机构按比例分摊。如果发生门诊统筹基金透支时,不得以任何理由停止参合农民门诊费用补偿兑付。
八、监督管理
1、实行专用处方管理制度。处方内容除符合卫生管理部门规范要求外,还需增加以下内容:参合患者合医证号、门诊总费用、补偿费用、患者签名。
2、统一药品管理。实行医疗机构基本药品网上统一采购、集中配送、零差价销售。
3、基本信息公示。乡镇合作医疗派驻人员和乡、村定点医疗机构应将新农合普通门诊统筹的门诊服务项目收费标准、补偿比例、封顶线、门诊处方费用控制标准以及药品使用、治疗项目范围等政策和补偿结果在醒目位置进行定期公示。
4、加强费用监管。县卫生局、县合医中心和卫生院要加强对定点医疗机构的监管,定期对定点医疗机构新农合门诊医疗文书规范的执行情况和费用进行检查,对次均门诊费用明显偏高的,要分析原因,督促整改;发现分解处方、虚开处方等套取新农合普通门诊统筹基金的,要依规定严肃处理,情节严重的要取消定点医疗机构资格。
5、建立举报投诉制度。县合医中心对外公布投诉电话13754911499,并在定点医疗机构设立举报箱,对投诉事项及时予以调查、处理和回复,并公布举报投诉处理结果。
6、实行定期考核制度。卫生院要对定点村卫生室进行考核,考核内容包括乡村定点医疗机构门诊补偿运行规范、医疗行为规范、新农合工作管理规范、服务能力和水平等。考核周期原则坚持费用支付前定期考核,可分为月考核、季考核和年考核。县合医中心要根据各卫生院门诊统筹补偿运行情况开展季考核、年考核。考核方法主要根据分析统计报表和信息系统收集的信息,现场查看有关资料,抽查合作医疗门诊处方和进行入户访谈核实。根据考核结果适当调整门诊补偿费用拨付额度,考核得100分为满分,按全额支付;每扣1分,扣减1%的应付金额;得分85分以下予以警告,但资金仍按得分计算支付;得分75分以下暂不支付当月应拨付资金,通知限期整改,根据整改效果决定支付额度。
九、奖罚细则
1、奖励:普通门诊统筹工作中,对认真履行职责和义务,积极工作并取得显著成绩的监管人员和定点医疗机构及其服务人员给予一定的表彰和奖励。
2、普通门诊定点医疗机构及其医务人员有下列情形之一者,由县合医中心会同县卫生局视其情节轻重,分别给予通报批评、扣拨补偿款、取消定点资格、吊销执业资格等处罚,直至移交司法机构处理。
将未参合人员的医疗费列入参合人员补偿的;
肆意分解大处方,进行分次补偿的;
虚挂病例骗取合作医疗基金的;
故意截留病人,不及时转诊导致不良后果的;
为非定点医疗机构提供方便,代报骗取合作医疗基金的;
违反合作医疗相关规定,放宽补偿政策标准的;
《合作医疗普通门诊补偿登记表》和“合作医疗门诊医疗处方”等文书不按规定使用或书写不规范,不按规定操作,造成核报困难的;
其它违反合作医疗管理规定的。
3、参合农民有下列行为之一者,县合医中心应责令其退回已发生的补偿费用,并取消其享受新农合待遇的资格,对触犯法律的,移交司法机关追究法律责任。
将其本人合医证借给他人使用的;
弄虚作假,骗取新农合基金的;
其它违反新农合管理规定的。
本实施方案从2014年1月1日起实施。在实施过程中,如遇上级有关部门出台新的政策措施,则按新的政策措施执行,本方案规定中与之不相符的条款自行终止。
 
 
 
 
 
 
                                           山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表

患者姓名
 
性别
 
出生年月
 
 
监护人姓名
 
与患者关系
 
联系电话
 
合作医疗证编号
 
家庭住址
 
县新农合管理中心转诊审批意见
经审查,本年度患者参合,符合试点重大疾病医疗救治范围,同意转诊。请定点救治医院进一步复核与确认,拟按山西省农村居民重大疾病新农合基金支付标准付费。
经办人员(签字):经办机构(公章)
联系电话:               年 月 日
县民政医疗救助部门转诊审批意见
经审查,此参合患者符合(不符合)医疗救助条件,同意(不同意)出院后按山西省农村居民重大疾病医疗救助基金支付标准付费。
经办人员(签字):经办机构(公章)
联系电话:                年 月 日
以下由定点救治医院相关科室填写(代申请结算单)
患者参合
身份
是否
符合试点医疗救治范围
是否
住院
(门诊)号
 
本次住院(门诊)总费用(元)
 
科室及
床位号
 
限额费用标准(万元)
 
入-出院
日期
 
患者自付费用(元)
 
住院天数
 
新农合基金支付费用(万元)
 
出院诊断
 
医疗救助支付费用(万元)
 
治疗方法
 
申请拨付费用(万元)
 
 
定点救治医院相关临床科室意见:
 
主管医师(签字):
科主任(签字):
联系电话:
年 月 日
 
定点救治医院医保(农合)办意见:
 
经办人员(签字):
医保(农合)办(公章)
联系电话:
年 月 日

注:1、此表一式4份,分别由县新农合管理中心、县民政医疗救助部门、定点医院留存。
2、申请人需提交以下补充材料;身份证(户口本)及合作医疗证复印件、二级及以上医院的诊断病历。
 
 
                                         山西省农村居民新增重大疾病限额付费标准
                    1.儿童先心病救治病种及定额补偿标准

序号
救治病种
年 龄
每例费用定额(万元)
新农合支付定额(万元)
1
房间隔缺损
0-1
3.4
2.38
1-3
3.3
2.31
3-14
2.7
1.89
房间隔缺损封堵术
0-14
2.5
1.75
2
室间隔缺损
0-1
5.1
3.57
1-3
4.6
3.22
3-14
2.8
1.96
室间隔缺损封堵术
0-14
3.5
2.45
3
动脉导管未闭
3个月以内
3.0
2.1
3个月-3岁
1.6
1.12
3-14
1.5
1.05
动脉导管未闭封堵术
0-14
2.5
1.75
4
肺动脉瓣狭窄
0-14
3.1
2.17
肺动脉瓣狭窄球囊扩术
0-14
2.5
1.75
5
法洛氏四联症
0-1
5.5
3.85
1-3
4.8
3.36
3岁以上
4
2.8
6
右室双出口
年龄分段及费用同法洛氏四联症
7
部分型肺静脉异位引流
0-1
4
2.8
1-3
3.5
2.45
3岁以上
3
2.1
8
部分型心内膜垫缺损
年龄分段及费用同部分型肺静脉异位引流
9
完全型肺静脉异位引流
0-1
5.5
3.85
1-3
4.5
3.15
3岁以上
4
2.8
10
完全型心内膜垫缺损
年龄分段及费用同完全型肺静脉异位引流
11
室间隔缺损合并主动脉缩窄
0-1
5
3.5
1-3
4.5
3.15
3岁以上
4
2.8
12
室间隔缺损合并主动脉弓离断
年龄分段及费用同室间隔缺损合并主动脉缩窄
13
单纯主动脉缩窄
0-1
4.5
3.15
1-3
4
2.8
3岁以上
3.5
2.45

 
山西省农村居民新增重大疾病限额付费标准
序号
重大疾病名称
治疗方法
限额费用
(万元)
备注
2
结肠癌
根治切除手术
4.9
按卫生部临床路径
3
直肠癌
低位前切手术、腹会阴联合切除手术
4.5
按卫生部临床路径
4
食道癌
手术治疗
5.7
按卫生部临床路径
5
胃癌
根治手术、联合脏器切除手术
5.1
按卫生部临床路径
6
肺癌
手术治疗
5
按卫生部临床路径
7
急性心肌梗塞
冠状动脉内支架植入术
5.8
介入治疗,限2个支架以内,植入3个或3个以上支架,所增加的支架费用由患者自理。
8
Ⅰ型糖尿病
规范化治疗
1.1
 
9
甲亢
手术治疗
1.2
 
10
脑梗死(急性)
非手术治疗
2
 
11
唇腭裂
唇裂手术
0.71
限首次整复手术
腭裂手术
0.73
12
血友病
门诊凝血因子治疗
5.4万/年
限使用国产凝血因子门诊治疗,按年限额。
13
慢性粒细胞白血病
门诊酪氨酸酶抑制剂治疗
格列卫10.8496万/年达希纳10.9875万/年
限格列卫或达希纳门诊治疗,患者需在格列卫项目定点医院救治。格列卫12055元/100m*60片/盒,达希纳12055元/100m*60片/盒达希纳36625元/200m*112粒/盒,患者每参合年度最多可享受9盒格列卫或3盒达希纳补偿,按年限额.
14
艾滋病机会性感染
 
0.89
按卫生部临床路径
15
耐多药肺结核
规范化治疗
2
按卫生部临床路径,限患者单次住院日达30天(含)以上的住院治疗.
16
急性淋巴细胞
白血病
标危组全程
7.9
按卫生部临床路径
中危组全程
14.4
17
急性早幼粒细胞
白血病
 
11.0
按卫生部临床路径
18
重性精神病
 
10000
按卫生部临床路径
19
宫颈癌
手术治疗
12000
20
乳腺癌
手术治疗
12000
(单侧)
按卫生部临床路径
14000
(双侧)
按卫生部临床路径
21
儿童苯丙酮尿症
暂未定
限额费用
 
 
22
尿道下裂
暂未定
限额费用
 
 
 
 
                                
               

信息编发:政府信息网络中心 | 责任编辑:赵俊林 | 浏览统计: